Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente.

¿Que es un incidente relacionado con la Seguridad del Paciente?

"Eventos o circunstancias que han ocasionado o que podrían haber ocasionado un daño innecesario al paciente" (OMS 2009).


"Errar es humano"; esto lo hemos  escuchado tantas veces que suena a cliché, sin embargo, es real.

El error en salud

Cualquiera de nosotros puede pensar que los errores le suceden a todo el mundo, menos, a nosotros; lo anterior es per se, un grave error. Los errores pueden ocurrir en cualquier lugar, en cualquier momento, y a cualquier persona.

Afortunadamente, la mayoría  de los errores que se cometen en la vida diaria, no le originan daño a nadie. Sin embargo y especialmente en el cuidado de la salud, algunos errores pueden conducir a resultados catastróficos.

Mucho se ha escrito de los errores en la salud desde finales de 1999  cuando el Instituto de Medicina (IOM) publico su trascendental informe: "Errar es humano: Construyendo un mejor sistema de salud".

Los resultados presentaos en el informe señalan que, entre 44 000 y 98 000 muertes son relacionadas con los errores en salud cada año, por lo que se exhortó  a la realización de mejoras en el proceso de notificación y manejo de estos casos. En México aun no se disponen de cifras reales que nos permitan  dimensionarla magnitud del problema.

Es cierto nos resulta difícil aceptar cifras de tal magnitud, sobre todo cuando como profesionales en el área de la salud nuestro principio básico es NO DAÑAR, pero también es evidente  que errores graves  y prevenibles ocurren diariamente  en todas nuestras instituciones de salud.

Antes de continuar es importante señalar 3 puntos básicos:
* Los errores van a suceder; dado que ningún ser humano es infalible.
* Ya que los errores se van a presentar, los sistemas de salud deben ser diseñados para prevenirlos.
* Los errores no son sinónimo de negligencia médica.

El espíritu de infabilidad, lleva erróneamente, a una cultura que ve los errores con un enfoque en la persona, generando culpa y castigo en lugar de buscar las causas  profundas y la solución de problemas.

La notificación de incidentes

Implica recoger y analizar información sobre cualquier evento que podría haber dañado o que daño al paciente. Un sistema de notificación de incidentes es un componente fundamental de una organización por la capacidad que tiene para aprender de los errores.

Los incidentes son tradicionalmente poco notificados, ya que a menudo el enfoque de análisis que se le da es personal y punitivo.

Es por ello que en el INPer, hemos trabajado para diseñar un sistema que permita a los involucrados en un incidente, realizar de manera rápida y sencilla, la notificación del incidente.

El objetivo principal es encontrar estrategias que permitan rediseñar los sistemas y procesos para reducir las probabilidades del error.

El análisis del incidente se centra en el sistema y no en el individuo, se asume que el incidente es una falla del sistema.

Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.