Evento Centinela

Cuando los daños son irreversibles, debemos trabajar para que no se vuelvan a presentar.

¿Qué es un evento centinela?

“Evento adverso que produce la muerte imprevista o la pérdida permanente de una función, que NO se encuentra relacionada con el curso natural de la enfermedad o un riesgo subyacente, incluye también, la práctica de un evento quirúrgico incorrecto, en el sitio incorrecto, o al paciente incorrecto y el robo de infante” (INPer 2011).

El error en salud

La respuesta actual en los sistemas de atención de varios países en analizar los eventos adversos y categorizar la severidad de los eventos. Un evento centinela es reservado para los casos más severos.

Muchas instituciones han insistido en el reporte de este tipo de eventos debido al riesgo de que se repitan con frecuencia y que su resultado se traduzca en la muerte, o daños permanentes. Han sido catalogados incluso con términos como los “eventos que jamás deben ocurrir” o los llamados “eventos catastróficos” apelando a las consecuencias que se presentan derivado de dichos eventos.

Los profesionales de la salud, pueden no darse cuenta de las actividades de un programa de gestión de riesgo en su institución. Sin embargo, en México y en la mayoría de los países actualmente se tienen una variedad de métodos para medir el daño a los pacientes.

Para realizar el análisis de este tipo de eventos, el Departamento de Veteranos de Estados Unidos, ha establecido un centro nacional para la Seguridad del Paciente que utiliza un estudio estructurado llamado Análisis Causa Raíz para evaluar, analizar y corregir los problemas. La principal desventaja del análisis causa raíz es que la actual causa (la raíz) de un problema en particular es raramente reconocido de manera inmediata cuando se presenta el incidente.

 Una parte esencial de todo análisis causa raíz es la implementación de los hallazgos encontrados en el proceso del análisis de causa raíz.

Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.