Enfoque sistémico y modelo de queso suizo

¿Qué es el enfoque sistémico?

El enfoque sistémico es la aplicación de la teoría general  de los sistemas en cualquier disciplina.

En un sentido amplio, la teoría general de los sistemas se presenta como una forma  sistemática y científica de aproximación y representación de la realidad y, al mismo tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante para formas de trabajo

interdisciplinarias.

En tanto paradigma científico, la teoría general de los sistemas se caracteriza por su perspectiva holística e integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos que a partir de ellas emergen.  

Partiendo  de la teoría de error humano propuesta por James Reason, existen dos formas diferentes para enfocarnos: un enfoque sobre la persona que comete el error o un enfoque sobre el sistema y específicamente sobre el proceso en el que se cometió el error.

Cuando se trata de analizar un error bajo el primer enfoque, la “culpabilidad” recae sobre el eslabón más débil de la cadena del equipo de atención en salud: enfermeras, médicos, etc.

Quien decide conducir su análisis por este camino, decide manejar el error como una situación ética y moral, por lo tanto asume que dicho error, es CULPA de la gente que lo hace,

En el área medica, y en otras áreas, es este enfoque el más utilizado, si hacemos sentir culpable a los involucrados directos en el error, es emocionalmente más satisfactorio que asumir que las fallas se presentar por fallas institucionales.

El segundo enfoque, el sistémico, parte de la premisa básica que: el ser humano es falible y los errores deben esperarse y son inevitables, aún en las mejores organizaciones y en los individuos más capaces, incluyendo a todos los niveles directivos.

Por lo tanto, el origen de los errores no es la mala intencionalidad, sino que somos parte un sistema complejo, determinado por el numero de prestadores de servicios de salud, pero además al tratarse de “seres humanos, trabajando con otros seres humanos, para servir a mas seres humanos”. 

A partir de ahora, la invitación es a asumir los errores como consecuencias y no como causas, y que su origen está,  en múltiples fallas de la organización, en la inevitable variabilidad de la conducta humana, en la variación día a día de las condiciones emotivas y en la fatiga de un mismo individuo, y en los procesos que dan origen a los errores recurrentes.

Las medidas para evitarlos en este enfoque están basadas en asumir que si bien no es posible cambiar de plano la conducta humana, sí es posible cambiar las condiciones laborales; una idea central es crear defensas en el sistema frente a los errores.

Cuando en error ocurre, el punto importante no es, ¿Quién lo cometió?, sino, ¿Cómo y qué defensas fallaron?