Casi-fallas

¿Qué es una casi-falla?

"Situación que no provoca un daño o lesión al usuario en el proceso de atención pero que pudo haberlo hecho" (OMS2009).

El error en salud

Actualmente en algunas organizaciones de salud, ya se utilizan una variedad de métodos y estrategias en la gestión de riesgo para evitar un evento adverso. Sin embargo, el éxito de un programa para la gestión de riesgo no solo depende de la creación y el mantenimiento de sistemas seguros para el cuidado del paciente, sino del trabajo que como equipo, el personal de salud desempeñe; por lo tanto los sistemas para el cuidado del paciente deben ser diseñados para reducir los eventos adversos y mejorar el desempeño humano.

Cada día son más los hospitales que tienen un sistema bien establecido para notificar caídas de pacientes, errores en la administración de medicamentos, retención de compresas o gasas durante una cirugía y mala identificación de los pacientes.

Sin embargo esto es solo el principio en la carrera  por la seguridad del paciente si hablamos de todos los aspectos del cuidado clínico, el identificar oportunidades que reduzcan  los riesgos de los pacientes, es solo la punta del iceberg.

Cualquier persona que trabaje en un hospital o en una clínica, tiene la responsabilidad de tomar acciones correctivas, cuando identifica una situación o ambiente inseguro. Debe tomar los pasos necesarios para asegurarse de que un piso resbaloso está seco y prevenir que un paciente se resbale. Esta acción es tan importante como asegurarse que el medicamento que está tomando el paciente sea el correcto. Es igualmente importante, identificar el riesgo que tiene un paciente, para que los notifique y se tomen los pasos necesarios para evitar futuros incidentes.

En México cada día se suman  más hospitales tanto públicos como privados en las prácticas seguras de atención.

El interés en la gestión de riesgo clínico está enfocado específicamente en mejorar la calidad y la seguridad en los servicios de salud, identificando la circunstancias que ponen en riesgo de daño  a los pacientes, actuando posteriormente para prevenir  o controlar esos riesgos.

El beneficio principal de  la notificación  de incidentes consiste  en que la información obtenida se utilizará para la prevención de incidentes.

La llave para un sistema de notificación efectivo  es que el personal notifique oportunamente las casi-fallas.

Por lo anterior tu participación es importante, por lo que te invitamos a iniciar el reporte con este tipo de incidentes.

Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.